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                                                          苦海慈航——中國自殺干預三十年

                                                          來源:网赌网址    發佈時間:2019-01-21    瀏覽量:12

                                                          撰文/於睿愷 張曉彤




                                                          5 分鐘,37%的自殺未遂者,從自殺意念出現到實施自殺行爲 ,需時5 分鐘。

                                                          2 小時 ,60%的自殺未遂者 ,從自殺意念出現到實施自殺行爲 ,需時2 小時。

                                                          爲了在最少五分鐘、大多數情況下不過幾小時內攔住這些想要放棄生命的人 ,中國已經努力了28 年 。


                                                          費立鵬的禮物


                                                          1976 年  ,加拿大人費立鵬作爲留學生到北京語言學院(現更名北京語言大學)學習漢語 。他畢業於加拿大頂尖高校麥吉爾大學 ,獲心理學學士學位 ;隨後 ,他又取得了麥克馬斯特大學醫學博士學位  。

                                                          作爲醫學生,他爲給綜合醫院的精神科室工作來賺取外快。“分給我的任務是其他人不想做的事情,就是看護自殺未遂者 。”爲了安撫大喊大叫的病患,費立鵬只好跟他們聊天,問他們,是什麼讓他們選擇結束自己的生命 。“無論男女老少貧富,他們都有自己的故事。”費立鵬發現 ,這樣聊天能給予病患巨大幫助 。“他們的自我評價是低得不能再低的,所以他們最需要的是有人尊重他,有人認可他,跟他產生情感交流。”

                                                          這段經歷讓費立鵬對精神病學研究產生興趣 。1974 年起 ,他在新西蘭奧克蘭大學附屬醫院擔任住院醫生;1976 年 ,他完成住院醫生的工作後來華。而那一年,適逢中國國內歷史鉅變結束 ,國內對來華留學生態度仍不甚明朗 。19501978 年,我國合計只接收了12800 名外國留學生 ,幾乎全部來自波蘭、捷克等其他社會主義國家。費立鵬是一個異數  。

                                                          他的意志卻十分篤定 。“我本來就計劃在發展中國家工作 。”在新西蘭期間,費立鵬與朋友一起隨代表團到中國訪問 。爲期三週的訪問讓費立鵬印象深刻:雖然中國面臨普遍貧窮 ,但公共衛生事業頗受重視。他震驚於“中國衛生宣傳的速度和力度”  。這趟訪問促成他在結束住院醫生任期後,選擇赴中國留學,原計劃是第一年學習漢語,第二年學習公共衛生。

                                                          但這個願望隨後破滅 。由於種種原因 ,費立鵬在中國留學的第二年也只是轉入南京大學繼續學習漢語 。這個意外沒有改變費立鵬的想法 ,“這兩年的時間讓我改變了原本去非洲發展的計劃 ,並決定要來中國,因爲我覺得在這裏我可以做出些貢獻” 。

                                                          兩年之後,他離開中國 。原因是“自己的能力還不夠強”。離開中國後他赴華盛頓大學任博士後,師從曾在“文革”期間力請援助中國湘雅醫院的凱博文(Arthur Kleinman)教授,對中國國情有了進一步認識 。1984 年他獲得了華盛頓大學流行病學和人類學的雙碩士學位。1985 年  ,費立鵬“回到”了中國大陸,先後任職於湖南醫科大學和湖北沙市精神病醫院(現荊州精神病醫院) 。“1978 年我結束兩年留學生活時,已經決定在中國做精神衛生方面的研究 ,當我於1985 年完成了精神科醫師培訓之後 ,我就回到中國並一直在這裏工作和生活 。“他說 。

                                                          而當時 ,中國精神衛生的研究還處於起步階段。相關課程並不在高校開設,而精神科甚至是神經科的下設科室。自殺在當時“是一個很敏感的問題 ,根本沒法談”。由於缺乏相關數據和資料無法開展工作 ,費立鵬不得不轉行,他選擇去做重症精神病的家庭服務  。

                                                          歷史性的轉機在1990 年出現  。當年10 15 日至24 日 ,衛生部與世衛組織合作,委託華西醫科大學(現四川大學華西醫科中心)在成都舉辦衛生部/世界衛生組織精神衛生立法研討班。同年,衛生部開始向世界衛生組織報告中國的死亡數據 ,其中就包括自殺數據。

                                                          數據可怖。世界衛生組織全球疾病負擔評估報告(GBD)估測,1990 年全球32.8%的自殺死亡者在中國 ,當年中國人口全球佔比僅在五分之一上下。19951999 年,中國1534 歲人羣首位死因是自殺 ,大陸每年死於自殺的人數約爲28.7 萬人,而自殺未遂者超200 萬人 。據此估算,我國每兩分鐘就有一人死於自殺,每十五秒就有一人自殺未遂 。

                                                          “甚至連世界衛生組織都很難接受這個結果。”中國式自殺不僅數量驚人,而且呈現與發達國家極其不同的特點。農村自殺率是城市的三倍,女性自殺人數多於男性 ,高峯時35%的農村女性都死於自殺。這些數據,與發達國家的研究結論截然相反 。

                                                          費立鵬開始了他的研究 。世界上最大規模的心理解剖課題自1996 年起,由回龍觀醫院和中國疾病控制中心牽頭,在中國悄然展開  。監測點覆蓋了全國絕大部分省份,爲期五年 。這項調研收集了大量關於中國自殺現狀的重要數據,推動自殺研究向前邁了一大步。2002 年,世界上第三個預防自殺的合作中心,北京心理危機研究與干預中心在北京回龍觀醫院成立。這是費立鵬教授送給中國的禮物。


                                                          北京回龍觀醫院/張曉彤 攝  


                                                          悖論


                                                          干預誰、怎麼幹預、干預到什麼程度,自殺干預作爲一個橫跨社會學、心理學、精神病學等多個學科的領域,常因爲對這些問題的不同回答 ,而產生不同的爭議 ,甚至出現迥異的干預策略。

                                                          北京回龍觀醫院副主任醫師徐東 ,曾在北京心理危機研究與干預中心工作近二十年,一直致力於從事自殺干預的研究和實踐。他指出,當今自殺干預的基本思路 ,是必須先找到導致自殺的原因和自殺率居高不下的人羣  ,有針對性地做各個領域的工作 。不再是解決現象 ,而在於追根溯源 。

                                                          “原因極其複雜,工作極其困難”。他坦承 。

                                                          對自殺原因的調查,面臨一個事實上的悖論:已經自殺死亡的人,不能再開口講述他們生命末端的經歷——即使是留有遺書或生前行爲目的性明顯,也很難確認他們真正的自殺原因  。不僅如此 ,由於自殺行爲往往對自殺者所屬的家庭和社羣造成重創 ,讓家庭成員、生前好友回憶自殺者生前的種種情況,無疑是殘酷的折磨。

                                                          徐東在曾經的一個項目中,訪問了許多自殺者生前的家庭 。“到人家家裏以後,人家正痛苦,也給你準備好吃的喝的。帶我們去的鄉鎮幹部還能說笑兩句吃幾口,我們這些研究人員一口都吃不下 。”

                                                           而對自殺未遂者的調查 ,亦在科學和倫理的邊緣試探。“許多自殺者剛救回來,在輸液呢 ,你就得過去給人做量表。(量表是)書那麼厚的一本 。不做你就沒辦法獲得這些數據信息,研究就進行不下去了 。”

                                                          沉默良久 ,徐東說  ,“做貢獻了,真是做貢獻了。這些人和他們的家庭 ,真是給後來人做貢獻了。”

                                                          這些一手寶貴數據的獲得 ,成爲自殺干預研究極爲重要的依託 。藉助這些事例分析和統計,對個體自殺的原因的研究 ,成爲了自殺干預的重要前提。

                                                          可面臨悖論的 ,不止自殺干預原因調查這一樁 。

                                                          2002 年底,依託於北京心理危機研究與干預中心(下文簡稱中心) ,北京心理援助熱線成立 。到2008 12 月 ,中心已接聽了超過十萬次來電。其中有效來電六萬餘次 ,來自38526 個面臨心理上強烈的困惑與衝突,尋求專業人士幫助的致電者。

                                                          如何給予幫助,則不是一個好回答的問題。

                                                          徐東介紹 ,在自殺行爲中,有大量的案例屬於衝動性自殺 ,甚至有致電者威脅要立即實施自殺行爲。但對於接線員來講 ,受限於電話溝通的形式和對於致電者背景信息的零瞭解,進行心理危機干預的唯一依據,只能是一份客觀評估致電者的篩查量表。這份量表包括對抑鬱情緒、物質濫用、既往自殺史、軀體問題等11 個因素的評估 ,大約耗時二十分鐘。

                                                          這二十分鐘成爲“內行”與“外行”爭議的焦點 。在某問答平臺關於自殺干預熱線的討論中,不少網友質疑,生死關頭 ,還採用量表的形式評估,會延誤進行緊急自殺干預的契機。同時,量表的內容也飽受爭議,試圖摹刻致電者身處環境的“身旁是否有尖銳刀具”“有無安眠藥在身邊”等問題,被質疑者認爲會形成一種自殺手段選擇的心理暗示。

                                                          “必須得問 ,風險性必須評價” 。徐東態度堅決。“如果一個人已經在考慮自殺了 ,那你跟他提及自殺這件事對他的觸動是很小的,這樣的心理暗示幾乎可以忽略不計” 。

                                                          “許多人打來電話,心裏也有戒備,他就要試探我們的接線員 。比如威脅說自己就要自殺這樣的情況 ,來測試你的反應 。控制型人格。”徐東說 ,“不管來電者是什麼情況 ,我們都一視同仁地對待,但我們資源也很緊張 ,必須做好評估 ,有的人確實沒有什麼風險 ,我們就必須建議他到別的渠道去 。”    

                                                          而對來電者的自殺干預 ,也絕非一通電話可以完成。爲了能長期監測來電者的情況 ,在徵得對方同意的情況下,中心將會進行爲期六個月的回訪 ,“有的你電話打過去,人家也很難爲情了。六個月之前的一次衝動可能早就不是什麼大事兒了 ,沒辦法,我們還得接着問。”

                                                          和致電者一樣處於危機狀態的,還有心理危機干預熱線本身  。北京的熱線由於做的最早、名氣最高,要接受來自全國的諮詢,北京打來的電話僅佔三分之一。在百度、知乎搜索“自殺”關鍵詞,彈出的都是北京心理危機干預熱線的聯繫方式。具體到每一通電話,“平均接四十分鐘左右吧” 。根據規定,熱線接線員沒有主動掛斷電話的權利。 接線員的缺口巨大。多數接線員有心理學的教育背景 ,經過培訓後上崗 ,拿基本固定的工資,當值接線員一次只有三到四人。而根據廣州市心理援助熱線的經驗,下午四點以後到午夜  ,致電人數最多 。這一時間段,北京心理危機干預熱線的值班人員反而少 。


                                                          2010 4 12 日 ,北京心理危機干預熱線諮詢員面試在回龍觀醫院舉行/視覺中國


                                                          記者在十一月的連續三個工作日從中午十二點至午夜十二點 ,每隔兩小時就嘗試撥打北京心理危機干預熱線兩次,這四十二通電話,無一接通 ,始終佔線 。

                                                          此外 ,熱線運營至今,一直是靠項目撥款運行,徐東直言,“這個很難看到回報 ,人家就不樂意接着做了”  。

                                                          由於來電者面臨自殺危險的等級不同 ,原因也大相徑庭 ,如何評價心理危機干預熱線的效果成爲自殺干預的另一個悖論。“比方說一個抑鬱病人打來電話 ,熱線解決不了抑鬱症的問題 ,那他自殺的風險就一直存在” 。徐東曾與團隊一起和山東鄆城縣人民醫院合作,試圖判明社會心理干預對自殺未遂者的效果,結果也令人沮喪 ,儘管可以“改善心理活動狀況,降低絕望感” ,但“數據統計尚不足以說明自殺未遂者再自殺的比例較低是由於干預導致的” 。

                                                          而致電北京心理危機干預熱線的人羣中 ,中國自殺率最高的羣體——農村青年婦女和老年人的身影顯得格外模糊。他們尋求社會支持的能力顯著弱於其他羣體 ,對於他們的自殺干預 ,還遠不足以真正解決問題。數十萬通電話 ,幾千個日夜的堅守,沒有人能說明白其中意義究竟幾何 。

                                                          “我們也在嘗試轉向。”徐東沒有指出中心轉向去的新方向是什麼。


                                                          中國病人


                                                          方向在更早的歷史裏有跡可循 。

                                                          雖然中國近年的自殺干預自九十年代始,但事實上,九十年代遠不是中國第一次面臨嚴峻的自殺問題。民國時期 ,中國已經與自殺有過一次交手 。以上海爲例 ,1934 年上海的自殺率爲74 /10 萬,是國際平均自殺率的7.4 倍。甚至有人稱1934 年爲“自殺年” 。  

                                                          名流自殺爲自殺率走高推波助瀾。1935 年 ,影星阮玲玉自殺,使得自殺行爲猛增。自殺之風日熾甚至使人擔憂:“倘若自殺形成普遍之信仰,則社會解體與民族潰滅,可立而待 。”

                                                          爲了遏制這種自殺潮 ,民國政府和社會各界採取了不同維度的諸多措施。

                                                          知識分子率先發力。一本名爲《自殺與奮鬥:大衆生活的呼聲》的著作 ,提出個人奮鬥是免疫自殺的法寶 ,提高心理修養也成爲風靡一時的防止自殺策略。而“藝術對於情感的轉移常有極大的幫助”“自然妙景最能制止個人的幻想” ,也使投身藝術、選擇旅遊成爲一些人口中抵禦自殺的不二之選。防禦自殺也與時下的政治亂局和社會議題緊密相關,有論者提出“倡用國貨  ,培養國力”來改善國家經濟狀況 ,降低自殺率。

                                                          甚至對當時傳媒對自殺的報道 ,也有知識分子敏銳地提出批評,要求報紙不要“迎合社會的低級興趣”,“勿徒以愛憐矜憫之詞 ,爲自殺者死後作無謂的渲染” 。這種觀念被官方政策落實  。1928 年上海社會局要求滬上報紙對自殺新聞“務宜萬分鄭重,如非構成司法案件,一概勿予登載”; 即使要報道也“勿爲死者遽下同情之文字 ,宜就其事實,指陳解決之方,爲後之同樣遭遇者開其努力奮鬥之路”。

                                                          當時流行的一些看法 ,則受到西方關於自殺法律責任的論爭影響 。法律界人士蔡保勣主張 ,“薄葬裸屍”或“爲名譽之制裁” ,以在身後事上懲罰自殺者,同時對於自殺未遂者可以“剝奪其公私權利、拘役監禁之”。以懲罰杜絕自殺現象的瘋狂蔓延 。20 世紀30 年代,民國出臺相關法規,“教唆或幫助他人使之自殺或受其囑託得其承諾而殺之者,處一年以上七年以下有期徒刑”。此後的一些政令,甚至要求學校注意學生生活 ,嚴防學生自殺 。

                                                          而救治自殺也成爲一項社會事業。1844 年由傳教士威廉·洛克哈脫在上海創辦的仁濟醫院 ,接受了大量的自殺者,1931 年接受救治的自殺者就高達1155 名。1927 年 ,陶行知在自殺高發地南京燕子磯豎立木牌,上書“死不得 ,死有重於泰山 ,死有輕於鴻毛 ,與其投江而死 ,何不從事鄉村教育,爲中國三萬萬四千萬農民努力而死” 。

                                                          民國中國的自殺干預,至少在兩個層面爲後來的自殺干預開疆闢土:第一是對象。扶助在城市失去生計的進城務工人員、關注在校大學生的精神衛生問題、在敏感時段特殊地區做好防範工作 ,都成爲如今自殺干預的題中應有之義  ,而這樣的經驗絕非憑空而來。第二是手段。無論是社會輿論的宣導 ,還是社會組織的集體干預,雖然在形式上多有創新,但實質上仍然一體相承至今。

                                                          這也與民國時期一些社會特點在今時今日的投射有極爲密切的關係。社會轉型期的壓力與痛苦 ,在精神層面形成一種極爲強烈的對撞。這種對撞在而今城鄉撕裂的背景下的表現,就是極具中國特色的農村婦女自殺問題——權益平等觀念和現實生活中的話語權失範和它導致的婚姻衝突 ,使得中國的農村婦女奇觀性地飲用農藥結束生命。

                                                          更爲意義深遠的是,民國時對於危機的集體記憶和集體恐慌 ,又在之後的中國一次又一次地發生。人們發現了另一種更棘手的情況:某個時刻某種事件,讓一整個羣體同時需要心理危機的干預。非典、汶川地震、天津爆炸⋯⋯在舉國震驚的災難上下  ,潛藏着的是無數人的無數場被隱忍和恥辱感推向急迫的心理危機 。


                                                          天津濱海新區爆炸事故現場,參與救援的消防車車頂被掀起 。

                                                          研究顯示,不少參與重大災難救援的人員飽受創傷後應激障礙(PTSD)困擾/視覺中國


                                                          這是自殺干預的新方向 。所有在公共危機中靈魂蒙塵的人 ,都是自殺干預維度上的 ,中國病人。


                                                          自殺干預將來時


                                                          可在某種程度上看,我們已沒有太多中國病人了。

                                                          根據衛生部數據  ,2013 年,中國自殺死亡人數相比1990 年,下降了十萬人,相當於全球自殺總人數的八分之一消失了。2015 年  ,城市居民自殺率相比2002 年下降了60% ,農村居民自殺率也幾乎腰斬 。中國自殺死亡人數佔全球的比例也隨之腰斬。在此期間 ,美國的自殺率維持12.9 /10 萬人的水平幾乎沒有任何變化。預測到2030 年 ,我國的自殺率將下降到4.6 /10 萬人 ,彼時我國自殺率下落水平將超過80% 。  

                                                          “歷史上根本沒有那麼大幅度的一個下降,也絕對沒有哪一些因素可以引起那麼大幅度的下降  。”費立鵬教授直言不諱。”那是不可能的,可信度很低 。”徐東醫生也直接否認了自殺率的自由落體式下降  。

                                                          費立鵬教授補充道:“當然我希望是我們的熱線電話、健康教育得到了這樣好的效果,但實際上我們預防自殺工作的覆蓋面和深度是遠遠不如其他國家的。德國、澳大利亞、新西蘭花了好多資源 ,覆蓋面和深度遠遠比我們大,但它們的自殺率一動不動。”

                                                          徐東則更加直接:“自殺瞞報成風 。”

                                                          原因部分在醫保制度。現行的城鄉居民醫療保險報銷條例,明確規定自殺產生的醫療費用一律不予報銷。這就導致即使是確因自殺接受搶救或後期治療,家屬也出於費用考慮將其申報爲其他理由導致的醫療開銷。

                                                          更爲殘忍的現實是,農村服用農藥的自殺比例居高不下,而農藥自殺的搶救相比其他形式的自殺搶救,支出更高 。徐東與同事進行的一項調查就顯示 ,86%的服農藥自殺的家庭承擔的醫療費用超過了家庭年人均收入 。對於一個農村家庭來說,沒人願意冒這個風險。 將農藥自殺申報爲誤服、農藥中毒,已成挽救一個家庭的最後手段。


                                                          2018 8 27 日,服百草枯自殺的“殺魚弟”孟凡森在山東大學齊魯醫院康復出院/視覺中國


                                                          而在城市地區,考慮到自殺者的工作單位和社會地位 ,是否申報自殺就越發成爲一個兩難問題 。“對自殺行爲的污名化,就像對精神疾病的污名化一樣  。”徐東痛感一些對自殺諱莫如深的觀念“纔是真正毀了一個人”  。

                                                          可諱莫如深的反面同樣可怕。今年五月在南昌恆茂夢時代發生的跳樓事件 ,引發圍觀熱潮 ,不少媒體在現場架起機器等待,微博等平臺的討論也掀起熱潮 。這對自殺者造成的心理創傷十分巨大 。徐東說 ,“媒體看重的是流量,哪在乎對自殺者的傷害  ?”

                                                           “我們希望能開誠佈公地討論這件事 ,不要藏着掖着 。就像一個自殺未遂的人來找我們諮詢心理問題 ,我們上來就是問他上一次自殺的情況 。什麼時間啊,什麼地點啊 ,怎麼回事啊,什麼方式啊。你不覺得它是個事兒,它就不是個事兒。但也不要肆無忌憚地報道  ,還是要有化解心理危機的正面的宣傳  。”

                                                          除了種種自殺的社會問題 ,自殺干預事業也陷入了青黃不接的僵局 。高校中的教育缺位 ,使得自殺干預人才的培養十分困難。“年輕人不願意做這個 ,長線研究,又難出成效” 。徐東醫生這樣形容自殺干預面臨的人才短缺問題 。費立鵬也說,“(高校)研究經費絕大多數投入生物學,藥理等基礎研究方面 ,而在公共衛生領域很少 。”

                                                          也有好消息 。費立鵬提到2009 年醫改中對精神衛生社區化服務的提倡,使得社區精神衛生服務能力獲得了經費 ,得以運轉起來  。由於自殺與精神障礙的高度關聯性 ,真正進行自殺干預 ,說到底還是依賴精神障礙的干預。“中國有1.7 億人有精神障礙,其中四分之一中等或嚴重社會功能缺失 ,不能工作 。這四分之一的人羣中只有20%接受服務,使另外的80%能夠接受治療是下一步的重點 。”

                                                           “自殺一個就太多了 ,預防自殺是我們每一個人的責任。如果本人,你的家人 ,你關心的周圍的人處在心理危機的狀況,你想不出來一個出口 ,你別等待了  ,你打一個電話吧。”

                                                          “自殺的預防工作需要您的參與。”費立鵬最後說。